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老药新谈:心得安在神经精神科的妙用

2016-03-30     收藏 推荐 举报 保存为WORD 分享

想扒一扒老药心得安,起因有二,一是最近收治了一个青年卒中,病因是房颤,合并甲亢危象和甲亢心,内分泌科建议使用心得安;二者,朱博士偶言,消化科常采用心得安控制和预防门脉高压和消化道出血。

犹如「回字有四样写法」,如果不全知道,心有不安。这一扒不要紧,原来人家也是个贵族,其发明者因此而获得 1988 年诺贝尔奖。

心得安,通用名普萘洛尔,译者很有才,「得之而心安」,最早研发用于冠心病和心律失常。其后,因为其他更具选择性的 β 受体拮抗剂问世,心得安的应用似乎日渐凋零。

然而,墙内开花墙外香,因其非选择性 β 受体拮抗作用,心得安广泛应用于其他疾病的治疗,尤其是神经科。

咱们先来看看说明书,竟然无一神经科适应证,原来咱们一直在 off-label 应用。

适应证

1. 作为二级预防,降低心肌梗死死亡率;

2. 高血压(单独或与其它抗高血压药合用);

3. 劳力型心绞痛;

4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率的控制,也可用于顽固性期前收缩,改善患者的症状;

5. 减低肥厚型心肌病流出道压差,减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状;

6. 配合 α 受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤病人控制心动过速;

7. 用于控制甲状腺机能亢进症的心率过快,也可用于治疗甲状腺危象。

今天咱们推而广之,一并来看看其在各科室的使用情况(特别是神经精神科)。

心内科

首先是心内科,其适应证就不多说了,直接看上图。然而,随着其他更新、更特异的药物出现,使得心得安在心内科的应用减少。

神经内科

1. 特发性震颤

病因不详,一种常见的运动障碍性疾病。09 版原发性震颤的诊断和治疗指南中推荐,一线用药是普萘洛尔、扑米酮和阿罗洛尔。

普萘洛尔可有效减小 50% 的肢体震颤幅度(频率并不降低),但对轴性震颤(如头部、声音等)疗效欠佳。

2. 焦虑状态

焦虑症理当是精神科疾病,但因神内门诊这类病人太多,就放在这里讲。首选药物是苯二氮?类抗焦虑药和 SSRI 和 SNRI 类药物,缺点是前者易成瘾和依赖,后者起效慢且贵。

心得安具有抗焦虑和减轻应激的作用,可作为次选药,对躯体症状和植物神经系统症状效果尤佳。

3. 偏头痛预防性治疗

偏头痛非发作期预防性治疗,包括五大类药物,β 肾上腺素能受体拮抗剂为其中一种。研究早已证实心得安对偏头痛的预防作用,其循证医学证据较多,曾一度认为是偏头痛预防的首选药物。

钙离子拮抗剂氟桂利嗪循证亦较多,但锥体外系副作用风险可能较大,个人喜好心得安联用抗癫痫药托吡酯。

还有其他应用,比如红斑性肢痛症、不安腿综合征,甚至缺血性脑血管病和蛛网膜下腔出血,在此不作赘述。

精神科

1. 精神分裂症

不熟悉,没有发言权。检索中文文献,最近仍有研究心得安治疗难治性精神分裂症的文章。

2. 静坐不能

神经阻滞剂较为常见的副作用,一般药物治疗效果欠佳,常需减量或停药。据研究,心得安效果挺好,可能有奇效。

(PS:有次门诊,一个儿子给其精分症的老母亲擅自加量利培酮,导致老人出现锥体外系静坐不能症状,临床医生一定要和患者及家属反复强调不能擅自增减药物剂量。)

3. 迟发型运动障碍

常见于长期服用抗精神病药物的患者,治疗较困难,有报道心得安有效果。

4. 戒断综合征

急诊酒精戒断综合征发生率不低,病人表现为烦躁不安,甚至攻击行为,不好管理,给与安定或氯丙嗪或奥氮平,常常不奏效。

研究发现,心得安具有很好的效果,尤其是伴有震颤和快速性心律失常的患者。其机制可能是心得安可以抑制酒精戒断后脑内去甲肾上腺素增多。

神经外科

发作性自主神经功能不全伴肌张力障碍

又称发作性交感风暴,临床表现为高热、躁动、呼吸急促、血压升高、心动过速、多汗、去皮层或去脑强直、瞳孔放大,常见于重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、缺氧性脑病和脑积水等。

发生机制是由于累及间脑的自主神经中枢或其与皮质、皮质下和脑干间的联系纤维,从而导致自主神经功能紊乱,不同于间脑癫痫。可能有效的药物包括阿片受体激动剂、β 受体拮抗剂、苯二氮?类、多巴胺受体激动剂等。抗癫痫药物无效。

消化科

食管胃底静脉曲张破裂出血预防

β 受体拮抗剂(普萘洛尔)推荐用于食管胃底静脉曲张破裂出血的一级和二级预防。机制在于收缩内脏血管,减少内脏高动力循环,降低门脉高压,从而减少门脉高压性胃病及胃底静脉曲张的发生。

心得安联合套扎术治疗可作为食管胃底静脉曲张再出血的二级预防。

内分泌科

甲状腺功能亢进症与甲状腺危象

简单粗暴地 copy 第八版内科学的说辞。有研究显示,普萘洛尔与美托洛尔效果相当,但是前者抑制 T4 向 T3 转化作用强于后者。

其作用机制是:阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用;阻断外周组织 T4 向 T3 转化,主要在治疗初期使用,可较快控制甲亢的临床症状。

儿科

婴幼儿血管瘤

普萘洛尔用于治疗婴幼儿血管瘤的发现纯属意外。2008 年由法国人 Léauté-Labrèze 等报道,他们在使用普萘洛尔治疗 1 例伴重症血管瘤的心肌病和 1 例伴血管瘤的心输出量增加患儿时,意外地发现血管瘤萎缩变小。

其后中英文研究如雨后春笋般出现,证实了普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的有效性和安全性,目前已推荐为一线治疗。

禁忌证与注意事项

禁忌证:支气管哮喘;心源性休克;心脏传导阻滞(II~III 度房室传导阻滞);重度或急性心力衰竭;窦性心动过缓。

注意事项:比较重要的两项——低血压和低血糖。

本文作者:苏州大学附属第一医院神经科 邱树卫 倪健强 徐敏

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